Use the following scenario, please review the following 1500 form for to ensure filled out completely. Scenario:

Question Use the following scenario, please review the following 1500 form for to ensure filled out completely. Scenario:Patient Information                                                                                      Guarantor’s InformationJazmyn Grover                                                                                         Kim Carlson (Mom)210 Archer Way                                                                                         210 Archer WayPort Snead, XY 12345-6789                                                                    Port Snead, XY 12345-6789DOB: 5/01/xx                                                                                              DOB: 7/30/xxSex: F Status: FT student                                                                          Sex: FCondition not related to employment or accident                                   Phone: 555-123-4567 Insurance Information                                                                                   Claim InformationCarrier: Blue Cross/ Blue Shield                                                               Referring MD: Joseph Wright, MDPolicy#: 75621483                                                                                        Referring MD NPI: 1023459876Group#: 987456                                                                                             Outside Lab: NoInsured: Kim Carlson                                                                                       DOS: 8-22-xxProcedures: 99212 (office visit) $65.00                                                         POS: 11 (office)                       87081 (throat culture) $25.00                                                  Provider: Alexis Whalen, MD                       85025 (CBC) $40.00                                                                 Provider NPI: 98876543210Diagnosis: J02.0 (Strep throat)  Application 1 Information ( block 25-27 and 31-33)25. 22519813                                           31. Alexis Whalen26. VAA00255                                         32. 27. Yes                                                       33. (555)654-3210                                                                         BWW MEDICAL ASSOCIATES                                                                          305 MAIN STREET                                                                           PORT SNEAD XY 12345-6789                                                                           NPI: 1962410233Image transcription textHEALTH INSURANCE CLAIM FORM APPROVED BY NATIONAL UNIFORM CLAIM COMMITTEE (NUCC)02/12 -CARRIER PICA MEDICARE MEDICAID TRICARE PICA (Medicares) (Medicaids) (DR/DOD!) CHAMPVAPATIENT’S NAME (Last Name. First Name, Middle Initial) (Member 10) (102) HEALTH PLAN UN X … Show more… Show more Health Science Science Nursing Share QuestionEmailCopy link Comments (0)