Datos demográficos o Nombre – NSRo Sexo – F o Fecha de Nacimiento – 8/5/1937o Edad – 81
QuestionDatos demográficos o Nombre – NSRo Sexo – F o Fecha de Nacimiento – 8/5/1937o Edad – 81o Escolaridad del paciente – cuarto grado o Peso – 123 lb. o Estaturas – 5″1· Diagnosticoo Fallo Renal 5’1. Paciente es intervenida en sala de operaciones para ponerle fistula en el brazo R+ asociado el diagnostico de fallo renal. Paciente presenta paro cardiaco en el área de recovery la cual fue asistida por el equipo utilizandoACLS. Paciente sufrió daño cerebral debidoa hipoxia. Se observa fistula en brazo R+, línea periférica R+ y línea central Paciente femenina de 81 años de edad con un peso de 123 lb. Y una estatura de yugular R+ , presenta tubo nasogástrico por succión intermitente con secreciones color café. Paciente esta dependiente de ventilador mecánico el cual se encuentra en los parámetros Modo – A/C, Tidal 450, RR 16, O2 40% y PEEP 5. Toma de S/V ( cada 1 hrs.), Dxt. (cada 4 hrs.) Foley #18 donde paciente presenta oliguria. S/V BP 139/90, R 16, T 37.5 C, P 67 Sat. 99% y un dextro de 279. LABORATORIOBLOOD GASS ECF BASE EXCESS-3.5LABG pCO234.9LABG pO2183.8HABG HC0321.3LABG TOTAL CO222.4LABG 02 SATURATION99.6HABG BASE EXCESS-2.7L LABORATORIOSCHEMISTRY CARBON DIOXIDE 21.6LBUN 58HCREATININE4.62HCALCIUM8.1LALBUMIN2.8L HEMATOLOGY WBC23.0HRBC3.46LHgB11.0LHtc32.2LMCH31.8HRDW14.9H Medicamentos:Cleviprex 2mg IV daily Pepcid 20 mg IV cada 12 hrs Humulin R 15 unit tres veces al día antes de cada comida Levetiracetam 100 mg IV daily Nubain 20 mg cada IV daily INSTRUMENTO DE ESTIMADOADULTOEl Estimado de enfermería es un método racional y sistemático de recopilación de información que utiliza el profesional de enfermería para juzgar el estado de salud del individuo y familia que están bajo su cuidado. Para aplicarlo, la enfermera(o) debe reconocer al individuo como un ser humano que está en continua interacción con el entorno que le rodea y de esta manera identificar cómo realiza ajustes permanentes ante la tensión derivada del entorno interno y externo.La base teórica del instrumento está centrada en el logro de metas, planteada por Imogene M. King, mediante la interacción y comunicación efectiva entre el profesional de enfermería y el paciente. Ubica al paciente en tres grandes sistemas: Personal, Interpersonal y Social. La información recopilada será analizada e interpretada en el contexto del proceso de enfermería, para estimar, diagnosticar, planificar, implementar y evaluar los cuidados.Parte I- Sistema Personal:Datos personales del paciente Definición del YoConcepto de Auto estima Queja PrincipalConcepto del yoCrecimiento y desarrolloImagen CorporalParte II- Sistema Interpersonal:Concepto de Comunicación Concepto de transacciones Concepto de rolParte III – Sistema socialConcepto de stress (daños fisiológicos) Concepto de autoridadEstatusOrganizaciónToma de decisionesmvr/sf 1 A. Datos personales del paciente (Sistema Personal) Iniciales del pacienteDirección (pueblo) _______________ Nivel Educativo_______________Fecha de admisiónNacionalidad__________ Idioma Principal________ Ciudadanía ___________Religión___________ ( ) Activo ( ) Inactivo___________Edad______Estado civil___________ Hijos ______Vivos _____ Muerto ____ _________________Género: ___(F) ___(M) Peso:___________ Estatura:_________ Fuente de Información:(marque con una X)_____ Paciente_____ Hijo/a_____ Padres_____ Otro(Especifique)______ Esposa/o ______ Pareja ______ Expediente Queja Principal: __________________________________________ __________________________________________ Historial de enfermedad presente: ______________ __________________________________________ __________________________________________ Diagnósticos Médicos:________________________ __________________________________________ ¿Qué Opinión tienes de usted como persona?( Definición del Yo) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué opinión tiene sobre su condición? __________________________________________ _______________________________________________ Demuestra tener pleno conocimiento de condición._____Conoce parte de la condición y su tratamiento_____Tiene poco o ningún conocimiento de su condición y tratamiento ¿Qué entiende usted que está haciendo para mejorar su condición? _____________________________________________________________________________________________ ¿Qué opina del personal de enfermería en relación al cuidado que le ofrece? ______________________________________________________________________________________________________________________________ B. Crecimiento y desarrollo mvr/sf2 ¿Cuál etapa de crecimiento y desarrollo se encuentra el paciente, según Erick Erickson. __________________________ __________________________________ Explique si la etapa de Crecimiento ydesarrollo está de acuerdo la edad del paciente? Si _______no_______ Explique____________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ¿Ha tenidoalgún problema que le haya impedido su crecimiento físico? ____________________________________________________________________¿Cree usted que ha tenido un desarrollo personal satisfactorio? ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Enfermedades de la niñezSarampión Alemán Sarampión común DifteriaVaricelaViruelaPolioPaperaFiebre reumáticaInmunización:Td Influenza Neumonía__________________________________________________________________Historial familiar:Enfermedades del Corazón ______Condiciones pulmonares CáncerHipertensión TuberculosisDiabetesOtros ( mencione)____________________________________ Historial de enfermedades pasadasCondicionesDiabetes RespiratoriasCVACardiacasCáncerSepsisHepáticas NeurológicasFallo renal Enfermedad mental Alcoholismo Drogadicción Hospitalizaciones Cirugías previas Otros (especifique)Especifique Historial Social : Hábitos Alimenticios: mvr/sf3 a. Ingesta de Bebidas Alcohólicas ( ) Si ( ) No Cantidad ________ Frecuencia ____________ Tipo de Bebida_____________b. Historial fumador:1. Fuma ( ) Si ( ) NoCantidad __ Frecuencia ____2. Fumó: ( ) Si ( ) No Cuánto tiempo_____c.Café ()Si ()NoCantidad ________ Frecuencia ___________d.Refrescos ( )Si ( ) NoCantidad ________ Frecuencia ___________e. Historial de Violencia Domestica o maltrato: ___si ___NoComentarios:_____________________ ________________________________ 1. Desayuno ()si ( )no2. Almuerza ( )si ( )no3. Cena ( ) si ( ) no4. Disfagia ()si ()no5. Tolera la dieta ( ) si ( ) no6. Intolerancia a alimentos_________7. Problemas de las encías_________8. Problemas de la lengua_________Nauseas vómitos9. Dolor abdominal_______________10. Uso de antiácidos_____________Dieta ordenada y vía : ______________ ________________________________ ________________________________ C.Auto Percepción: Auto conceptoIdentidad ________________________________________________________ Percepción de las habilidades ________________________________________ Imagen del cuerpo ________________________________________________ ¿Cómo se describes o como te visualizas?¿Cómo se describirías frente a otros?____________________________________ ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo con usted mismo?_________________ __________________________________________________________________Auto – Concepto____ Acepta el cambio físico como resultado de su condición. ____ Se muestra indiferente hacia el cambio.____ No acepta sus cambios físicos o su condición.____ ¿Se siente conforme con lo que le ha dado la vida?____ ¿ Ha logradoalcanzar sus metas en la vida? Dispositivos de ayuda especiales Presencia de daños visibles mvr/sf4 ______________________________Sillón de ruedasMuletasBastónAndadorPrótesis de las extremidades Especifique: __________________ Prótesis auditiva Amputación 1. ( ) LLa. ( ) AKb. ( ) BK2. ( ) RLa. ( ) AKb. ( ) BK3. ( )LA( )RAMastectomía()L ()R ()Radical Puntos de sutura________Edema ________________ Grado: _____ D. Concepto de Espacio (Percepción del Paciente en relación a su ubicación)¿Cómo se siente en su Habitación? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________¿Cómo se siente con su compañero de habitación? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________Donde se encuentra ubicado:Cerca de la puerta______ Lejos de la puerta______mvr/sf5Parte II. Sistema InterpersonalA. ConceptodeComunicaciónDurante la hospitalización ¿Cómo es la relación con el personal terapéutico? ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________¿Cuáles son sus fortalezas?_______________________________________________ ¿Cuáles son sus limitaciones?_____________________________________________ Observación :Proceso de pensamiento:Alerta _____________________________ Consciente _________________________ Coherente _________________________Orientación: Persona_____ Tiempo_____ Lugar ______Comunicación verbal (si) ____ (no) ____ Habilidad para expresarse _________________No verbal ( gestos) Cooperador/aAislamientoSe comunicaSe mantiene callado(si) ____ (si) ____(si)____ (si)____ (si)____(no) ____ (no) ____(no) ____ (no) ____ (no) ____Habilidad para recordar :Reciente ___________________________ Pasado ___________________________Habilidad para hacer decisiones _______________________________________ _______________________________________Expresión de sentimientos _________________ _______________________________________ Medios de comunicación presentes: Televisión_____________ Computadoras_________ Teléfonos_____________ mvr/sf 6mvr/sfA. ConceptodeTransacciones Interacción Familiar____ Positiva ____ Negativa ____ Con su pareja____ Con sus padres ____ Con sus hermanos ____ Hijo/s____ Existe diferencia con un miembro de la familia inmediata.____ Existen conflictos en el círculo Familiar inmediato. Aceptación y sentido de Pertenencia____ Recibe apoyo emocional y físico de su familia.____ Recibe apoyo moral de algunos Miembros de la familia.____ Recibe apoyo espiritual de su familia____ No recibe apoyo físico ni emocional de su familia. Participación en Actividades familiares_____ Participa en actividades: ____ con regularidad____ algunas veces _____ Nunca participaTipos de familia____ Tradicional____ HomosexualEspecifique; _________________ Monoparental____ Otros: __________________ Sexualidad_____ Activa _____ Pareja_____ No tiene pareja estable _____ Mantiene relaciones esporádicas _____ Inactivo o las realiza cada 3 – 4meses B. ConceptodeRol 1. 2. 3. 4.5. 6. 7.¿Qué rol desempeña actualmente? ________________________________________¿Quiénes componen su núcleo familiar?____________________________________De los problemas familiares, cuáles le preocupan más? _______________________¿Cuál le resulta más difícil manejar? ________________________________________¿Cómo maneja sus problemas regularmente? ________________________________ ¿A quién usted recurre cuando tiene una necesidad? __________________________¿Qué personas le proveen apoyo? _________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________7III.Sistema social Participa en actividades sociales____ Casino____ Dominó____ Bohemia____ Internet/ redes sociales ____ Conciertos_____ Ver TV_____ Escuchar radio _____ juega cartas____ Playa____ Otros (especifique)________________ Participa en prácticas religiosas____ Visita la iglesia de su preferencia: ____ Con regularidad.____ Cada mes____ Ocasionalmente____ Recibe visitas del líder religioso y/ofeligreses____ Nunca asiste a ninguna iglesia Participa en asociaciones o grupos de la comunidad____ Pertenece algún grupoEspecifique _________________________ Solo participa si se le solicita____ Tiene algún puesto en el grupo oAsociación____ No pertenece a ningún grupo Sentido de pertenencia y estatus dentro del grupo religioso____________________Recibe apoyo espiritual y emocional del líder religioso y feligresía_____ Frecuente_____ EsporádicoNo recibe apoyo algunoParticipa e actividadesOcupa algún puesto o tarea en lacongregación Servicios de salud disponibles que utiliza____ En lugar de residencia____ Oficina médica____ Laboratorio/ Centro radiológico____ Frecuencia____ Según establecida por MD ____ Quincenal____ Mensualmente____ Regularidad____ Anualmente____ Cuando se enferma Hospitalizaciones____ Frecuentes____ Alrededor cada dos a tres meses____ Una a dos veces al año____ Comunicación positiva con:____ El médico de cabecera ____ Profesionales de la salud mvr/sf 8A. Concepto de Stress y manifestaciones conductuales (daños fisiológicos) RespiratorioRespiración ________ valor Patrón: ___ Regular __ Irregular___ Superficial___ Abdominales___ Profundas y forzosas___ Uso de músculos accesoriosTipo de respiración:Eupnea ____ Disnea ____ Apnea ____Taquipnea _____> 20 resp/min Bradipnea ____ < 16 resp/minSonidos: ___ Ausentes ___ Presentes Describe:___ Roncus ___ Estridor ___ Sibilancia ___ EstertoresTos: ___ si ___ no ___ Productiva___ No productiva Secreciones: si___ no___Color_________ Consistencia __________ Cantidad ___________________________ Temperatura ______ valor____ afebril (36- 37.9°)____ Hipertermia (38° - 41°C.) ____ Hipotermia (<35.9 °C) ____ Hiperpirexia (>41°C)Tratamiento antipirético: (Nombre, dosis, frecuencia) ____________________________ mvr/sf 9 CirculaciónPresión arterial __________ valor____ hipotensión <90/60mmhg____ hipertensión >140/89mmhgPulso:____________ valor____ fuerte___ débil____regular ____ irregular Taquicardia ____ > 100 latidos/min Bradicardia ____ <60 latidos /minPresente en:____ braquial____ pedio ____ poplíteo ____ temporal ____ Apical____ radial____ Carotideo ____ dorsal pedio ____ femoralHistorial de transfusiones: ____ Si____ NoÚltima: _________________________Explique: ______________________ ______________________________________ ______________________________________ Piel:T acto:____Caliente _____ Tibia ____FríaA. Edema : (Grado) _____ ____ ausente ___ presente Lugar:________________B. Hematoma/s:____ Si (Marca el lugar) ____ NoC. Herida:Localización: _________________________ Medidas: ____________________________Puntos sutura:____________________Abierta: ____ Si ____ No D. Úlceras:Etapa: _________Tipo: ____ Vascular ____ Presión ___ DM Localización: _________________________ Medidas: ____________________________ Secreciones: _________________________Olor: ____________________ Color: ___________________ Cantidad: ________________Marque localización e indique la letra de alteración (A, B,C, D) mvr/sf 10 Alimentación Apetito____ bueno ____ regular ____ pobreIngesta____ Vía oral____ Nasogástrico ( # ___) ____ Yeyunostomía____ GastrostomíaTolerancia____ Nauseas ____ Vómitos ____ color____ frecuencia ____ cantidad ____ olorPeso____ normal para su estatura y edad____ libras por debajo de su peso normal____ libras por encima de su peso normal.Masa corporalPeso en libra(Estatura en pulg)2 X 703= masa corporal ______(____)2 X 703 = _____Describe la relación de la masa corporal, según los parámetros de seguridad según OMS. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ AguaIngestión de agua diarias____ Ingiere de 7-8 vasos diarios ____ Ingiere de 4-6 vasos diarios. ____ Ingiere menos de 4 vasosHidratación de la piel____ Buen turgor ____ Turgor moderado ____ Pobre turgorEncías y mucosas____ Encías y mucosas libre se lesiones ____ Mucosa oral con irritación moderaday con dificultad en la masticación____ Úlceras sangrando con sensación dolorosa que dificulta lamasticaciónHidratación mucosa oral____ Mucosa oral rosada y húmeda____ Humedad moderada ____ Mucosa oral reseca.IV Fluid presente:Nombre de solución: __________________ ____ Área de venopunción____ ESD ____ ESI____ Edema____ Enrojecimiento ____ dolor localizado ____ secreciones____ Núm de angio cath mvr/sf 11 Movilidad y descanso Actividad_____ Ambula independientemente_____ Ambula distancias cortas con asistencia _____ No ambula:____ Uso de silla de ruedas____ Postrado/a en cama _____ Practica actividades físicas conregularidad.( ejercicios, caminar y otros) _____ Practica actividades físicas algunasVeces (3-4 veces en semana). _____ No practica actividades físicasDolor____ libre de dolor____ dolor leve____ dolor moderado____ dolor severo____ dolor insoportableAnalgésico en uso: ______________________http://sindrome-ehlers-danlos.blogspot.com/2012/05/escalas-del-dolor.html Sueño_____ Duerme más de 8 horas diarias _____ Duerme entre 5-8 horas_____ Duerme menos de 5 horasRituales Nocturnos_______________No realiza rituales nocturnos Requiere de ingesta debebidas frías o calientes Requiere de la ingesta de medicamentos para dormir.Nombre de medicamento: _______________ Lectura_____ Ver TV, or radio_____ Otros: (Especifique) _________ mvr/sf 12 Eliminación Urinaria Eliminación intestinal Tipo de eliminación____ Espontánea ____ Retención ____ Incontinencia____ Urostomía____ Foley catéter # _____ ____ Condon foleyColor____ Ligeramente amarilla ____ Ámbar____ Marrón____ Hematuria____ SedimentaciónOlor____ Aromático____ Leve a acetona____ Bacteria____ Olor fuerte de acetona ____ BacteriaMicción____ Sin dificultad____ Oliguria____ Disuria____ Anuria____ Poliuria____ Ardor____ Nocturia____ otrosInfecciones____________________ U/A____ U/CUso de diuréticos_____________ Tipo de eliminación____ Espontánea ____ Colostomía ____ IleostomíaHeces FecalesColor____ Marrón ____ Amarilla ____ Gris ____ NegraOlor____ Normal ____ Fétida ____ SangradoFrecuencia____ Dos a tres veces al día ____ Más de 4 veces al día____ Diario____ 2-3 veces en semana.____ Semanal____ Menos de 1 vez por semanaConsistencia ____ Líquida____ Liquida con particulas ____ Semilíquida____ Semidura____ Compacta____ DuraEstreñimiento____Uso de enemas____Uso de supositorios____Uso de laxantes o pulgantes?Ablandador fecal ________________Diarreas constantes o frecuentes Olor______________Frecuencia: ________________ Cantidad: __________________ Medicamentos usados: _______________ mvr/sf13 ReproductivoFemenino____ Última mamografía _________________ Positiva ____Negativa ____ Último PAP _____________ ____ Ultima fecha de menstruación ____ Secreciones____ color____ cantidad ____ olor____ consistencia____ Edema: Grado _______ ____ lesiones ( especifique) ____ ETS (Especifique) MasculinoÚltimo PSA: ___________ ____ secreciones____ color____ cantidad ____ olor____ consistencia____ Edema____ Lesiones____ ETS (Especifique) mvr/sf 14Análisis de la Recopilación de datos Sistema Personal No alterado(marque con una X) Alterado(marque con una X) Comentario:Especifique en qué esta alterado. Concepto de Auto estima Concepto del Yo Crecimiento y desarrollo Imagen CorporalSistema InterpersonalComunicación Rol TransaccionesSistema SocialStress: RespiraciónCirculaciónT emperaturaPielNutrición e HidrataciónMovilidad y DescansoDolorSueñoEliminación urinariaEliminación intestinalReproducción- Sexualidadmvr/sf 15 Health ScienceScienceNursingNUR 2210Share Question
